Psychosociaal Hypno- en Gesprekstherapeut

Praktijk van Gool - Smulders

Therapie per e-mail

Via de e-mail kunt u uw vraag en/of probleem aan mij voorleggen.
U krijgt dan z.s.m. van mij antwoord.
De kosten hiervoor bedragen € 20,00 per behandelde e-mail.

Indien u hier gebruik van wilt maken dient u als klant geregistreerd te zijn.

Registratieformulier voor aanvragen telefonisch consult.

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mailadres:
Geboortedatum:
Geslacht:
Man   Vrouw
Beroep:
Leefsituatie:
Aantal kinderen:
Ziektegeschiedenis:
Medicijngebruik:
Begeleiding / ondersteuning voor:
Betalingsvoorwaarden:

Telefonisch consult dient ruim voor de afgesproken sessie te zijn over gemaakt.
Telefonisch consult € 30,00 voor een half uur.

Ik ga: met de betalingsvoorwaarden!

Alleen volledig ingevulde formulieren worden geaccepteerd (alle velden moeten ingevuld zijn).
Uw gegevens worden zeer vertrouwelijk behandeld.

Na registratie wordt er een tijdstip afgesproken waarop U mij kunt bellen.

  
Copyright Informatie Praktijk van Gool - Smulders | Privacy Policy - Sitemap | Powered by iWAD Support & Service op 1